Doppelpeeling bei der Chirurgie der epiretinalen Gliose

00:00:04:

00:00:13: Herzlich willkommen zu einer weiteren Ausgabe von Untervier-Augen dem Auftalmo-Podcast.

00:00:17: Mein Name ist Annika Licht und ich freue mich, dass Sie heute wieder dabei sind!

00:00:21: Vielen Dank auch an Bayer an der Stelle fürs unterstützen in diesem Themenmonat – und möglich machen.

00:00:27: Unser Referent in diesen Themenmonaten ist Herr Prof.

00:00:30: Meyschei, der sonstige wissenschaftliche Leiter, der quasi heute auch mal vor das Mikrofon gesprungen und mit uns jetzt schon seit drei Folgen den Thema Netzhaut bestreitet.

00:00:42: In dieser Folge springen wir in etwas Chirurgisches hinein, und zwar das Doppelpeeling bei der Chirurgie der Epiretinalgliose.

00:00:51: Jetzt ist es so...

00:00:52: Ich operiere sehr wenige Netzhausche, und zwar exakkeine.

00:00:56: Und ein Peeling hab ich noch nie gemacht.

00:00:58: Deswegen wär's total super, Herr Professor Mirschal!

00:01:01: Wenn Sie am Anfang einmal erklären würden was das Doppelpeeling überhaupt meint?

00:01:05: Ja,

00:01:05: das mach' ich gerne und freilich sie operieren noch nicht an der Netzhaut.

00:01:08: Das muss man doch vielleicht hinzufügen... Genau

00:01:12: insofern ist

00:01:13: es ganz gut wenn sich schon mal theoretisch damit auseinandergesetzt haben.

00:01:17: zu der Studie, das ist die sogenannte Peeling-Studie.

00:01:21: Die wir heute besprechen und da geht es um Doppelpeeling.

00:01:24: Jetzt fragen Sie sich was ist Doppelpilling?

00:01:26: Im Prinzip geht es über die chirurgische Behandlung der epithetinalen Gliose.

00:01:30: Wir wissen eine epitheletinale Gliase ist ein Epitheletinalemembran, die aus Klierzellen besteht und letztendlich proliferiert und dann zu einer Verdickung der Netzhaut, aber auch zu einer Fältelung der Netzhaut führt und dann in der Folge zur Visusverstechterung, Metamorphopsin etc.

00:01:49: Die Therapie besteht immer wie bei eine ... Wie es eben in der Chirurgie ist?

00:01:53: Alles was nicht gut ist einfach wegschneiden und wegwerfen!

00:01:57: Und das ist ein Grundsatz in der chirurgien und diese Grundsatz gilt auch für die Parsplanerbetriege, Turmium und Membranpeeling bei der Epidetinalgliose.

00:02:07: Bis dahin sind wir uns absolut einig, wenn die Indikation da ist.

00:02:11: Wenn der Patient Metamorphopsien hat, Visusminderungen hat und der morphologische Befund, sprich in OCT, einen Epidettinale-Membran zeigt, dann ist die Indokation gegeben.

00:02:24: Man führt die Passplanerbetriebe durch.

00:02:26: Und jetzt kommen wir zu einem Thema.

00:02:29: Entfernt man nur diese Epidetinale Membran?

00:02:32: Das ist das Peeling Nummer eins oder ... Entfernt man zusätzlich noch die Membranalimitanz interner als ein zweites Peeling.

00:02:42: Und das ist genau die Frage, die eben diese Autoren in der französischen Studie zu beantworten versucht haben.

00:02:50: Also sollte man nur die Gliose, die Epidationalmembran entfernen oder sollte man auch die Memrana-Limitans interner, die die innerste Schicht der Netzhaut ist, wegnehmen.

00:03:02: Was spricht denn dafür, die mit wegzunehmen?

00:03:04: Weil es erhöht ja das Risiko vielleicht auch oder hörst du es gar nicht?

00:03:07: Das was

00:03:07: Sie sagen, Frau Licht ist richtig ein zusätzliches Peeling ist ein zusätzliches Eingreifen.

00:03:13: der Operateur oder die Operatörin muss die evidentiale Membran anfärben muss noch mal mit einer speziellen entgreifenden Pinzelle nach dieser Membrann fassen und sie entfernen.

00:03:24: Das heißt letztendlich ist es etwas aufwendiger als Operationsmethode.

00:03:30: Und natürlich, wenn man immer in die Nähe der Netzhaut kommt, kann man die Netzhort verletzen.

00:03:34: Man kann zu tief greifen und zu kleineren Blutungen kommen.

00:03:38: Insofern ist es schon ein kleines zusätzliches Risiko.

00:03:42: Jetzt kommt das Wichtige, man weiß, dass wenn man die epi-retinale Membran entfernt, dass es dann kleine parazentrale Gesichtseffekte geben kann ... nur in einer Mikroperimitrie auch festgestellt werden können.

00:03:59: Das heißt, ein zusätzliches Entfernen kann schon einen zusätzlichen Risiko bedeuten.

00:04:04: Jetzt fragen Sie, na ja dann lasst man sie einfach da!

00:04:08: Das ist aber auch ein zusätzliches Risiko denn wir wissen dass die epithetinalen Membranen insbesondere dann als Rezidiv auftreten kann wenn man die Membrane limitas intern an nicht entfernt.

00:04:21: das heißt ein entfernen der Memorana Limitans Entferner reduziert das Risiko für spätere Rezidiventwicklung.

00:04:30: Das heißt, man steht in einem Spannungsfeld als Operateur soll ich die LM zusätzlich färben und im zweiten Schritt entfernen um sozusagen dass die Rezidiivrate zu reduzieren oder soll ich sie da belassen weil ich die Befürchtung habe dass sich durch die Entfernung möglicherweise kleine Gesichtsfelddefekte herbeiführe?

00:04:54: und genau diese Frage versucht, die Peeling Studie zu beantworten.

00:05:01: Also die Pealing Studie versucht zu beantwarten ob ein Doppelpeeling notwendig ist?

00:05:05: Guter Name erstmal kann man ja an der Stelle schon mal sagen gut gewählt kann man sich wahrscheinlich sogar merken.

00:05:12: vielen Dank für die Erläuterung dieses Spannungsfeldes.

00:05:14: das leuchtet mehr ein, und diese Mikroperimitrie frag ich mich aber ... Also das ist eher so was Klinisches für Studien oder bemerkten die Patienten das auch?

00:05:23: Wenn ihnen da irgendwie so ein bisschen ... wenn das was schlechter ist.

00:05:28: Ich hab selten erlebt, dass die Patienten bewusst gesagt haben, na ja, da ist kleiner Gesichtsfelddefektor.

00:05:35: Das habe ich selten erlebt.

00:05:37: Und Mikro- perimetrie is aus meiner Sicht etwas eher wissenschaftliches.

00:05:42: Man kann's auch machen und man kann es feststellen.

00:05:46: Aber sagen wir mal so, in meinen Tänischen Alltag hat die Mikroperimitrie keinen festen Platz.

00:05:52: Aber es liegt auch vielleicht daran, dass ich altmodisch bin?

00:05:56: Wir könnten an der Stelle mal auf die Studie eingehen.

00:05:58: Die hatten nämlich ein ganz altmotisches Design.

00:06:01: Die haben sich nicht gedacht, sie machen jetzt einen Literaturreview.

00:06:03: Nein!

00:06:04: Die haben eine randomisierte klinische Studie durchgeführt.

00:06:08: und wie genau haben Sie das gemacht, Herr Professor Mieshai?

00:06:11: Ja, auch das ist spannend und man muss die Studienautoren wirklich loben.

00:06:16: Denn es isst ein Studium aus Freiengriech, der im Jahr ist gestartet und abgestoßen ist.

00:06:24: Also wirklich

00:06:26: lange Atem!

00:06:26: Ganz in sieben Jahren hat die Durchführung des Studiums gedauert und danach noch mal vier Jahre die Auswertungen und die Publikationen.

00:06:32: Jetzt haben wir endlich die Ergebnisse vorliegen.

00:06:36: Wie ist das Ganze aufgebaut?

00:06:37: Man ißt in eine multiszentrischen Studie vorgegangen und hat zweihundert dreizehn Patienten eingeschlossen, die eine epitheliale Gliose hatten.

00:06:45: Und deswegen wird rettobiert ungepült werden

00:06:48: sollten.".

00:06:49: Dann hat man die ein zu eins randomisiert.

00:06:52: entweder nur die Gliosse entfernen oder die Glyose und die epithelinale Membran ... äh, die GLYOSE und die Membrane limitansinterna zusätzlich.

00:07:00: Das heißt eine Randomisierung entweder Peeling einmal oder Peeling zweimal.

00:07:06: Und jetzt diejenigen, die das schon mal gesehen haben werden zurecht sagen.

00:07:11: Manchmal ist es so dass wenn man die Epidetinale Gliose entfernt, dass sie Membraner Limitans interner der Gliuse anheftet und sowieso mit entfernt wird.

00:07:21: Das heißt manchmal kann man's gar nicht verhindern!

00:07:24: Und dieser Tatsache hat man auch Rechnung getragen.

00:07:27: Man hat gesagt, okay ... Man hat nur die Patienten eingeschlossen, bei denen nach Entfernung der erbedehtinalen Gliose und einer erneuten Anfärbung gesehen hat, dass die Membranalimitanz interner noch intakt ist.

00:07:41: Dann hat man im Prinzip im OP randomisiert, kriegt ihr das jetzt noch entfernt?

00:07:46: Ja oder nein?

00:07:47: Also ich finde es methodisch wirklich gut gemacht.

00:07:51: Und das heißt, die Strukturen sind wirklich so fein, dass man es auch nicht unbedingt als Operateur ausmachen kann.

00:07:56: Es ist jetzt schon mitgekommen oder nicht?

00:08:00: Nein ohne eine zweite Anfärbung sieht man das nicht.

00:08:02: Also man muss es wirklich ein zweites Mal anfärben um dann sicher zu sein ob man Teile der Membrane Limitans Interna mit entfernt hat ja oder nein?

00:08:11: und das Ganze ist auch aus histologischen Studien bewiesen, dass da immer oder sehr häufig Anteil der Memrane Limitas Interna mithentfernt wird.

00:08:22: Und wie sind die da jetzt verblieben?

00:08:27: Und was haben die rausgefunden, was kam da bezüglich der Mikroperimitrie zum Beispiel raus.

00:08:33: Ja also erstens vielleicht auch eine wichtige Erkenntnis bevor ich Ihre Frage beantworte ist dass etwa bei der Hälfte der Patienten die ELM sowieso mit kam.

00:08:44: Also als Operateur nicht wirklich eine Wahl, weil bei der hälfte pilgt man und dann kommt die ELL mit.

00:08:52: also da hat man überhaupt keine Wahl und der Patient auch keine Wahl, dann ist die ELF mit entfernt.

00:08:57: was man aber rausgefunden hat das in der Gruppe die im Doppelpeeling bekommen haben die Mikro-Gesichtsfelddefekte häufiger waren und zwar nach einem Monat.

00:09:08: Das heißt, es ist die Gruppe, die etwa vierfach so häufig Mikroskutomater hatte nach einem Monaten.

00:09:19: Aber diese Mikrosketume verschwinden im Laufe der Zeit also nach einer halben Jahrnachtoperation oder nach einem Jahr war der Unterschied nicht mehr zwischen den beiden Gruppen nachweisbar.

00:09:31: Und die Anteil des Gesichtsfelddefektes hat über die Zeit auch abgenommen.

00:09:35: Wie erklären

00:09:35: Sie sich das?

00:09:36: Das ist ja im Prinzip eine Regeneration, so kann man sich das erklären und die Autoren haben sich wirklich die Mühe gemacht und haben geschaut, liegen diese Mikrogesichtsfeld-Defekte daran dass der Operateur vielleicht mit der Pinzette zu tief in den Netzhaut gegriffen hat.

00:10:01: Also man hat jedes Video noch einmal sich angeschaut, hat genau geguckt okay wo?

00:10:06: Hat der Operatör oder die Operatören die Netzhout oder die ELM angefasst?

00:10:12: und man hat geschaut ob diese Mikro-Gesichtsfelddefekte im Prinzip mit der Position der Stelle wo man das Feeling beginnt und möglicherweise ein Mikrodefekt produziert, übereinstimmt.

00:10:26: Und diese Frage ist auch eindeutig ausgegangen und es gab keinen Zusammenhang.

00:10:30: Das heißt egal wo man das Peeling startet gibt es diese Mikrogesichtsfelddefekte in einem Anteil der Patienten und es macht gar keine Unterschiede.

00:10:40: Also nette Theorie kein Praxis!

00:10:42: Ja, und so spannend ist die Medizin.

00:10:44: So spannend ist auch die Chirurgie.

00:10:46: Man hat ganz spannende Theorien und Hypothesen, man macht eine Studie ... Und es kommt noch mal was anders aus als das, was man vorher gedacht hat.

00:10:54: Manchmal auch schöneres, als man dachte.

00:10:56: Manche

00:10:56: fragen dann nach Neue, weil vorher kommen da eine Mikroskotome?

00:10:59: Warum sind sie in der einen Gruppe häufiger?

00:11:01: Ist auch irgendwie komisch!

00:11:02: Wäre ja spannend, was sonst nachgeschoben wird.

00:11:05: oder haben Sie dazu Ideen?

00:11:06: Eine richtige Idee nicht.

00:11:07: Die ILM oder die Membranen-Limitanz Interna Und die müllerischen Zellen sind im Prinzip die Glierzellen der Netzhaut und haben eine große wichtige Funktion.

00:11:19: Ich kann mir vorstellen, dass wenn man eben die Basalmembranen der müllerlichen Zellen entfernt, dass diese Müllerzellen sich nicht gerade darüber freuen ... Naja ich bin der Operateur und ich neige zu Simplifizierung und dadurch diese Gesichtsfelddefekte zustande kommen.

00:11:35: Aber viel wichtiger ist aus meiner Sicht Und deswegen plädiere ich persönlich schon für den Doppelpeeling, ist das die Rate der Rezidive in der doppelt gepilten Gruppe Null war.

00:11:46: Oh!

00:11:47: Ja ja also man kann wirklich mit dem Doppelpilingrezidiver verhindern und die rate der Rezedive in einer einfach gepilten gruppe war immerhin neunzehn, kann man sechs prozent.

00:11:59: Das heißt dass wenn man das doppelte Peeling durchführt dann kann man auf jeden Fall Halbwegs sicher sein oder man kann auf jeden Fall sicher sein, dass eine Rezidivierung innerhalb des eines Jahres schon mal nicht stattfindet.

00:12:10: Und das ist für mich auch ein Grund wo ich sage, das Doppelbildings sollte man durchführen.

00:12:14: Erstens weil man sich sowieso nicht sicher verhindern kann, dass die ELM mitkommt... Ich hatte ja gesagt man fasst die Epidetinale Gliose und da kommt die ELL mit.

00:12:22: also man kann sie sowieso Und das doppelte Peeling reduziert die Rate an Rezidiven.

00:12:30: Der Preis, den man dafür zahlt sind eben diese Mikroskutome, die einen Teil der Patienten auftreten können aber auch in Intensität im Verlauf der Zeit nachlassen.

00:12:38: Aber ich muss auch zugeben es gibt Autoren oder es gibt Operateure, die das anders sehen und die sagen naja ich möchte auf keinen Fall das Risiko eines Mikroskatoms eingehen.

00:12:49: Ich mache nur das einfache Peeling und hoffe, dass die ihr Leben nicht mitkommt.

00:12:54: Ja, spannend!

00:12:55: Also ganz interessanter wahrscheinlich sogar wichtiger Punkt dieser Studie und für sie ja auch der Punkt warum Sie es dann halt doppelt machen wenn ich da richtig informiert bin?

00:13:04: Und das ist ja... Auch für die Patienten würde ich jetzt mal behaupten das Wichtigste denn die Visus-Regineration ist sowieso recht langatmig.

00:13:13: darüber erklärt man die Patienten ja auch immer auf und dahingehend werden die dann noch ein paar mikroperimetrische Defekte haben, Mikroskotome Im Rahmen der Heidung, die dann auch wieder verschwinden oder größtenteils wieder verschwindet.

00:13:27: Es ist ja was anderes als wenn man denen sagt okay sie müssten vielleicht in drei Jahren noch mal operiert werden weil es kann wiederkommen.

00:13:33: und neunzehn Prozent ist schon echt viel.

00:13:35: also das sind ja das ein Fünffel der Patienten.

00:13:38: ich hätte nie gedacht dass so vieles weiß er dann auch fraglich bleibt ob ihr irgendwann wieder Probleme bekommen.

00:13:43: damit

00:13:45: Ressentiv heißt nicht, dass das auch wieder operationsbedürftig ist.

00:13:48: Wir haben ja fantastische OCT-Technologien und hier besser unsere OCT Technologien, wie höher deren Auflösung wird, desto eher entdeckt man auch Sachen die man gerne nicht entdecken kann.

00:14:00: Aber so ist im Prinzip Medizin also eine perfekte Bildgebung hat eben gezeigt, dass ihm bei knapp zwanzig Prozent wenn man nur einfach pielt ähm ... die Erkrankung rezidiviert.

00:14:11: Heißt aber nicht, dass das eben, ähm, neunzehn kann man sechs Prozent auch wirklich operiert werden müssen?

00:14:17: Weil wenn die Rezidierung sehr leicht ist und keine Symptome macht, kann man das ja auch tolerieren.

00:14:21: Man muss es nicht normal pillen.

00:14:24: Aber, äh, das isst eben nicht sicher.

00:14:27: Und es gibt noch einen Teil, wo's wirklich wie so ein Verlust erleidet durch diese Rezitivierungen und dann erneut operiert wird.

00:14:33: Und sagen wir mal so darüber freut sich niemand wirklich.

00:14:37: Das ist ein wichtiger Punkt.

00:14:38: Also hab ich auch noch nicht erlebt, dass sich jemand auf eine PPV freut.

00:14:41: Operationen am Auge

00:14:42: ... Oder auf eine RPV nur viel weniger?

00:14:44: Der Operateur wahrscheinlich auch nicht!

00:14:47: Äh der auch nicht... Also je häufiger man die PPV in einem Auge macht, desto weniger macht es Spaß.

00:14:51: Oh

00:14:51: okay gut dann weiß ich das schon mal für die Gliosen, die ich an eines Tages vielleicht operiere.

00:14:58: Ja vielen herzlichen Dank, dass Sie uns durch dieses Thema durchgeführt haben und durch diese Studie.

00:15:03: Ich bin mal gespannt, was da vielleicht auch noch so langfristig kommt.

00:15:07: Weil wer weiß?

00:15:08: Also es ist jetzt ein Jahr in dem man das nachbeobachtet hat und so Rezidive könnten ja auch später auftreten oder ... also vielleicht unterscheiden die sich dann halt im Nachhinein noch stärker.

00:15:19: Ja, man kann nur hoffen, dass wenn man wirklich eine schöne Studie durchgeführt hat, dass man diese Kororte länger als ein Jahr nachbeобachtet hat.

00:15:26: Oder nachbeoberachten tut, das wäre natürlich super spannend!

00:15:30: Ja, also auch dahingehend.

00:15:32: Die eine Studie müssen wir in vierzehn Jahren da nochmal besprechen.

00:15:35: die Ergebnisse und auch hier vielleicht noch mal müssen wir es noch einmal unterhalten.

00:15:40: ich danke Ihnen auf jeden Fall dass Sie vor das Mikrofon gesprungen sind und mit uns durch diese vielen interessanten Studien gegangen sind.

00:15:47: Vielen herzlichen Dank für Ihre Zeit Herr Prof.

00:15:49: Meshai.

00:15:50: Sehr gerne geschehen.

00:15:51: Danke auch an Sie, liebe Zuhörer, dass Sie dabei waren und immer noch dabei sind.

00:15:55: Und danke auch an Weyer, dass sie diesen Podcast Monat ermöglicht haben.

00:15:59: Wir freuen uns sehr, dass die uns so lange schon treu sind.

00:16:03: Wir nähern uns nämlich der Zweihundert.

00:16:04: Das hier ist die Hundertneunundneunzigste Folge gewesen.

00:16:07: Die zweihundertsefolge wird ein bisschen besonders.

00:16:11: Danach starten wir die Sommerpause.

00:16:13: D.h.,

00:16:14: das wird auch nochmal etwas höherenswert.

00:16:16: also ... Wenn Sie neugierig bleiben, dann bekommen Sie wahrscheinlich noch mal etwas auf die Ohren.

00:16:21: Bis dahin wünsche ich Ihnen eine gute Zeit!

00:16:33: Tschüss!